Hintergrund
Trotz vielversprechender, internationaler Erkenntnisse [1] ist die Übertragung ärztlicher Tätigkeiten auf Pflegefachpersonen hierzulande nie richtig ins Rollen gekommen – obwohl der SVR-Gesundheit dies bereits 2007 in seinem Gutachten „Kooperation und Verantwortung“ empfohlen hatte [2].
Die Ursachen dafür liegen etwa in den fehlenden Möglichkeiten der Pflegeprofession zur selbstständigen und eigenverantwortlichen Leistungserbringung in der Primärversorgung begründet [3]. Aber auch in den Tücken des Heilpraktiker-Rechts [4], sowie der unausgereiften Gesetzgebung zu den bisherigen Modellvorhaben, die den Regelungen des Paragrafen 64d SGB V vorausgegangen sind (§§ 63 Abs. 3b u. 3c SGB V) [5]. Mit der durch das GVWG aus dem Jahr 2021 eingeführten Verpflichtung zur Durchführung mindestens eines Modellvorhabens pro Bundesland [6], soll der eigenverantwortlichen Ausübung von Heilkunde durch Übertragung von bislang ärztlichen Vorbehaltstätigkeiten nun neues Leben eingehaucht werden.
Ein erster Meilenstein auf dem Weg zur Umsetzung war die Verabschiedung des Rahmenvertrages, in dem das Nähere zu den Möglichkeiten und Grenzen der Modellvorhaben bestimmt wird – und der seit dem 01.07.2022 in Kraft ist [7]. Die Verhandlungen wurden zwischen dem GKV-SV, der KBV und den Trägerverbänden der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene geführt. Der DPR, die BPK und die BÄK hatten die Möglichkeit zur schriftlichen Stellungnahme, die auch entsprechend genutzt, und in das Gesamtverfahren miteinbezogen wurde.
Einführung
Nach der Begrüßung und Themeneinführung durch Frau Dr. Elisabeth Fix erfolgte eine „Vermessung“ des Auditoriums, die zum einen die regionale Herkunft und zum anderen das Tätigkeitsfeld der Teilnehmenden beleuchten sollte – beides Faktoren, die eine hohe Relevanz für die praktische Umsetzung haben, wie wir später noch sehen werden.
Herr Christian Hener wies das virtuelle Publikum in die Funktionsweise des Abfragetools ein, und führte durch die Auswertung. Demnach kamen die (antwortenden) Teilnehmenden überwiegend aus dem Nord- und Süd-Westen der Republik (Abbildung 1), wobei hier angemerkt werden muss, dass wir hieraus keinesfalls Aussagen zur Motivationslage abgeleitet wissen möchten.
In den Tätigkeitsfeldern spiegelte sich ein diverses Bild des (antwortenden) Teilnehmerkreises wieder, der sich zum großen Teil aus Verbandsvertreter:innen (48%) und der ambulanten Pflege (26%) zusammensetzte, aber auch Personen aus dem Bildungswesen (16%), dem Krankenhaussektor (5%), den Behörden (2%), sowie der vertragsärztlichen Versorgung (2%) beinhaltete (Abbildung 2). Die stationäre Langzeitpflege wurde hier nicht abgefragt, da diese bislang kein Bestandteil des Rahmenvertrages ist. Im Chat haben sich jedoch viele Teilnehmende diesem Bereich zugeordnet, sodass auch hier offensichtlich ein nicht unwesentliches Interesse besteht. Bei den übrigen Items konnten maximal zwei Zuordnungen abgegeben werden.
Der Rahmenvertrag zur verpflichtenden Durchführung von Modellvorhaben zur Übertragung ärztlicher Tätigkeiten nach §64d SGB V
Dr. Elisabeth Fix, DCV
Frau Dr. Elisabeth Fix führte aus, dass es sich bei der Übertragung der ärztlichen Tätigkeiten um die selbstständige und eigenverantwortliche Ausübung von Heilkunde handele, die auf Pflegefachpersonen mit einer Zusatzqualifikation nach § 14 PflBG übertragen werden könnte. Grundsätzlich seien hierin alle Versorgungsbereiche des SGB V inkludiert, von der ambulanten vertragsärztlichen – bis hin zur stationären Krankenhausversorgung. Die stationäre Langzeitpflege sei vom Gesetzestext des § 64d SGB V leider nicht umfasst.
Die Heilkundeausübung beinhalte neben der fachlichen, auch die wirtschaftliche und rechtliche Verantwortung, wozu insbesondere auch die eigenständige Abrechnung mit den Kostenträgern gehöre. Die konkreten Leistungsinhalte und dafür hinterlegten Vergütungen müssten in allen Fällen auf der Landesebene festgelegt werden. Zusätzlich würden innerhalb der Versorgungsnetzwerke Kooperationsvereinbarungen benötigt werden, in der die Prozesse zur interprofessionellen Zusammenarbeit, aber auch die Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten, sowie die jeweiligen Entscheidungskompetenzen der beteiligten Akteure festgelegt werden.
Die wesentliche Voraussetzung für den Start der Modellvorhaben (zum 01.01.2023!) sei Frau Dr. Fix zufolge der Erwerb der Zusatzqualifikation, in Form der Heilkundemodule nach § 14 PflBG, die gleichzeitig auch die Grundlage für den Katalog der übertragbaren ärztlichen Tätigkeiten darstellen würden. Diese wurden im Anschluss an Verständnisfragen und Diskussion durch Christian Hener vorgestellt.
Vortrag Dr. Elisabeth Fix bei YouTube
Kompetent (be)handeln – Ausbildung in den Heilkundemodulen
Christian Hener, DRK
Zur Ausbildung in den Heilkundemodulen führte Herr Christian Hener aus, dass man es strenggenommen mit zwei verschiedenen Modellvorhaben zu tun habe: Zum einen die Heilkundeübertragung auf Pflegefachpersonen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 64d SGB V), und zum anderen die (Zusatz-)Ausbildung in den Heilkundemodulen im Kontext der beruflichen Pflegeausbildung (§ 14 PflBG). Von den acht genehmigten Modulen, die die Fachkommission nach dem PflBG erarbeitet hat, könnten nach dem aktuellen Rahmenvertrag bisher allerdings nur drei – sowie das Grundlagenmodul – übertragen werden (Diabetes, chronische Wunden und Demenz).
Mit Blick auf die Evaluation empfahl Christian Hener die Zielgruppe der Zusatzausbildung zunächst auf berufserfahrene Pflegefachpersonen zu beschränken, und die Integration in die regelhafte Pflegeausbildung erst zu einem späteren Zeitpunkt ins Auge zu fassen. Sodass die Modellvorhaben einerseits positive Ergebnisse zeigen können, und andererseits Mentor:innen für eine nachfolgende Generation an Auszubildenden „geschaffen“ werden, die selbst über heilkundliche Kompetenzen verfügen – und darin anleitend tätig werden können.
Darüber hinaus sollten die Partner der Modellvorhaben bereits die (Zusatz-)Ausbildung in den Heilkundemodulen dafür nutzen, um die im Rahmen der Leistungserbringung nach § 64d SGB V vorgesehene interdisziplinäre Zusammenarbeit, und die damit verbundenen Maßnahmen der Personal- und Organisationsentwicklung, in einem geschützten Rahmen zu erproben. Dies könnte beispielsweise durch die Pflegeschulen fachlich begleitet und supervidiert werden. Generell sei es Herrn Hener zufolge eine gute Idee, die Pflegeschulen (oder Weiterbildungsinstitute), die die Heilkundemodule anbieten wollen, in die Gründung und Konzeption der jeweiligen Modellvorhaben miteinzubeziehen, um eine gemeinsame Vision über das partnerschaftliche Vorhaben zu erarbeiten.
Vortrag Christian Hener bei YouTube
Schritte zur Implementierung der Modellvorhaben aus Sicht der KBV und der Krankenkassen
Dr. Bernhard Gibis, KBV & Yvonne Ehmen, AOK-Bundesverband
Herr Dr. Bernhard Gibis berichtete von einem Umdenken in der Ärzteschaft; die Grundhaltung, dass eine teamorientierte und interprofessionelle Patientenversorgung Vorteile für alle biete, sei mittlerweile zu großen Teilen Allgemeingut des Selbstverständnisses der Ärzt:innen geworden. Gleichzeitig bleibe aber, auch nach dem Rahmenvertrag zu § 64d SGB V, die Diagnosestellung, die Verordnung von Medikamenten oder die Durchführung von chirurgischen Eingriffen weiterhin eine ärztliche Vorbehaltsaufgabe. Dosisanpassungen im abgesprochenen Rahmen und Folgeverordnungen von Heil- und Hilfsmitteln können Gegenstand der Vereinbarungen zu den Modellvorhaben sein.
Weiterhin bewertete Herr Dr. Gibis den föderalen Ansatz bei der Begründung der Modellvorhaben als eine Chance, um eine möglichst große Diversität an unterschiedlichen Zugangswegen und Versorgungsangeboten zu erproben. Anders als die Krankenkassen werden die KVen bei der konkreten Vereinbarung der Modellvorhaben auf der Landesebene nur Vertragspartner wenn Landeskrankenkassen und Vertragspartner der Pflegeseite dies so vorsehen. Gleichwohl besteht die Bereitschaft der KBV, die Umsetzung von der Bundesebene aus zu unterstützen, die kassenärztlichen Vereinigungen wurden entsprechend informiert.
Vortrag Dr. Bernhard Gibis bei YouTube
Von der „Krux“, die die Verpflichtung zur Umsetzung für die Krankenkassen mit sich bringt, referierte im Anschluss Frau Yvonne Ehmen. Die Vielzahl der benötigten „Umsetzungsfreiwilligen“ zur Vereinbarung eines Modellvorhabens erschwere die Begründung der einzelnen Projekte auf der Landesebene. Aus Sicht der Krankenkassen komme es bei der Etablierung der Modellvorhaben primär darauf an, derzeitige Versorgungsdefizite abzubauen. Hierzu sei es notwendig, die konkreten Bedarfe im lokalen Sozialraum zu kennen, um zu entscheiden, wo genau welche Modellprojekte Sinn machen würden, um eine wohnortnahe und lückenlose Versorgung zu gewährleisten.
Ein weiteres Thema, das die Kassen bewegt sei, so Frau Ehmen, die Erprobung von verschiedenen Vergütungssystemen im Rahmen der Modellvorhaben, um eine leistungsgerechte Vergütungsform für die Erbringung der heilkundlichen Tätigkeiten durch die Pflegenden zu identifizieren. Vor diesem Hintergrund würden aktuell das sogenannte Capitationmodell, eine Art Pauschalvergütung pro versicherte Person, eine Einzelleistungsvergütung oder das Mindest-/Höchstvergütungsmodell diskutiert. Welche Vergütungsform jedoch schlussendlich am geeignetsten ist, hänge insbesondere vom Setting ab.
Vortrag Yvonne Ehmen bei YouTube
Resümee
In der anschließenden Diskussion mit den Teilnehmenden zeigte sich, dass ein hohes Interesse an der Umsetzung und Partizipation an einem Modellvorhaben in der Praxis besteht. Und dass die Übertragung von ärztlichen Tätigkeiten, im Sinne einer sektoralen Heilkundeausübung, als Aufwertung und Karrieremöglichkeit für die berufliche Pflege begriffen wird.
Gleichzeitig wird dieses positive Bild durch die offenen Umsetzungsfragen etwas getrübt. Dies betrifft insbesondere die Qualifizierung in den Heilkundemodulen und die Integration der berufserfahrenen Pflegefachpersonen im Wege der Weiterbildung, aber auch die Finanzierung durch die Ausbildungsfonds, sowie die Abrechnung und Vergütung der Leistungserbringung. Wie auch ferner die Frage, nach welchen Kriterien die Landesverbände der Krankenkassen Entscheidungen über die Modellvorhaben in der Region treffen werden, und wie die Kooperationen zwischen Kassen, Pflegeeinrichtungen und Pflegeschulen, sowie KVen und ärztlichen Leistungserbringern vor Ort zustande kommen.
Die Erstellung von FAQs und weiteren schriftlichen Umsetzungshilfen erscheint daher genauso erforderlich, wie die Koordinierung und Beratung bei der Gründung sowie Vereinbarung der regionalen Versorgungsnetzwerke – sowie der dazugehörigen Bildungsträger.
Wir arbeiten auf der Bundesebene daran, tragfähige Lösungen für die noch offenen Fragen und Umsetzungshürden zu finden, damit die Modelle endlich zum Fliegen gebracht werden können. In diesem Zusammenhang werten wir gerade Ihre Beiträge und Fragen aus Chat und Plenum aus, um konkrete Materialien zur Unterstützung entwickeln zu können. Diese stellen wir Ihnen gerne so bald als möglich an dieser Stelle zur Verfügung.
Für Fragen und Anregungen können Sie sich gerne an uns wenden.
Kontakt
Dr. Elisabeth Fix (DCV) elisabeth.fix(at)caritas.de
Christian Hener (DRK) c.hener(at)drk.de
Dank
Allen Teilnehmenden für Ihre engagierten Beiträge, Yvonne Ehmen und Dr. Bernhard Gibis für ihre Unterstützung, BAGFW-GS und Katrin Goßens für ihren unermüdlichen Einsatz, Dr. Elisabeth Fix für die konstruktive und kollegiale Zusammenarbeit in der Vorbereitung
Christian Hener Berlin, den 16.09.2022
Quellenangaben
[1] Laurant, M., van der Biezen, M., Wijers, N., Watananirun, K., Kontopantelis, E., & van Vught, A. J. (2018). Nurses as substitutes for doctors in primary care. Cochrane Database of Systematic Reviews (7).
[2] Sachverständigenrat zur Beurteilung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007). Kooperation und Verantwortung als Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung. BT-Drucksache: 16/6339. Online im Internet.
[3] Freund, T., Everett, C., Griffiths, P., Hudon, C., Naccarella, L., & Laurant, M. (2015). Skill mix, roles and remuneration in the primary care workforce: who are the healthcare professionals in the primary care teams across the world? International journal of nursing studies, 52(3), 727-743.
[4] Stock, C. (2021). Rechtsgutachten zum Heilpraktikerrecht. Online im Internet.
[5] Deutscher Pflegerat (2014). Muster für ein Modell nach § 63(3c) SGB V zum Bereich Chronische Wunden. Online im Internet.
[6] Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung vom 11. Juli 2021. Online im Internet.
[7] Rahmenvertrag zur verpflichtenden Durchführung von Modellvorhaben zur Übertragung ärztlicher Tätigkeiten nach§ 64d Sozialgesetzbuch V vom 1. Juli 2022. Online im Internet.
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