Die Quadratur des Kreises: Wie können Pflegende in den Krankenhäusern für ihren Einsatz während der Corona-Pandemie angemessen honoriert werden?

Ein gemeinsamer Lösungsvorschlag von DKG und GKV-SV

Während der Debatte hatten sich mehrere Argumentationsstränge entwickelt, die sich vor allem auf die Zielgruppen der Prämienauszahlung konzentrierten, insbesondere im Zusammenhang mit dem Schweregrad der Betroffenheit.

Hieraus resultierten im Ergebnis zwei unterschiedliche Lösungsansätze: Eine Pro-Kopf-Prämie für alle Pflegenden eines Krankenhauses und eine nach Betroffenheit differenzierende Prämie, für die Pflegenden, die in besonderem Maße von der Corona-Pandemie betroffen waren. Konsens war allerdings, dass die Krankenhäuser diese Kosten nur dann auszahlen können, wenn sie refinanziert werden würden. Im Anschluss an die Diskussion der verschiedenen, durch die eingeladenen Verbände dargelegten Positionen, wurden die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der GKV-Spitzenverband (GKV-SV) mit der Erarbeitung eines gemeinsamen Lösungsvorschlags beauftragt.

Die Eckpunkte dieses Konzeptpapiers gingen in der vergangenen Woche durch die Presse (u.a. Tagesschau, DER SPIEGEL, FAZ, DIE ZEIT), und sollen im Folgenden näher beleuchtet werden. Hierbei stehen primär die jeweils vorgeschlagenen Maßnahmen – und weniger die Sinnhaftigkeit eines Pflegebonus für die Krankenhäuser im Zentrum des Interesses. Ebenso wenig sollen die „großen“ pflegepolitischen Zusammenhänge betrachtet werden, da es meiner Auffassung nach nun darum geht, dass die bereitgestellten Mittel zielführend eingesetzt werden, gerade weil diese einer Zweckbindung unterliegen.

Das Vorhaben, auch den Pflegenden in den Krankenhäusern die ihnen zustehende Anerkennung zukommen zu lassen, gilt es ausdrücklich zu begrüßen. Den Lösungsvorschlag von DKG und GKV-SV ist daher als erster Schritt zur Übertragung der Sonderleistung nach § 150a SGB XI auf die Krankenhäuser zu würdigen.

Vor dem Hintergrund, dass der Lösungsvorschlag von DKG und GKV-SV ursprünglich mit den Organisationen, die an dem Video Call mit BM Spahn teilgenommen haben, im Vorfeld diskutiert werden sollte, hat die Vorabveröffentlichung in der Presse allerdings irritiert, da uns das Bundesministerium für Gesundheit das entsprechende Papier bis heute nicht vorgelegt hat, obwohl es auf der Website der DKG frei verfügbar ist.

Die Eckpunkte des Lösungsvorschlags

Der Lösungsvorschlag sieht vor, den Pflegebonus für die Krankenhäuser durch ein Finanzvolumen von 100 Mio. Euro aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds zu finanzieren (Lösungsvorschlag von GKV-SV & DKG vom 25.08.2020). Diese Anstrengungen gilt es explizit zu würdigen. Ebenso, dass die Mittel einer Zweckbindung unterliegen, die es durch den Jahresabschluss nachzuweisen gilt. Da die kalkulatorischen Pflegekosten in der Vergangenheit auch zur Querfinanzierung anderer Kostenstellen verwendet werden konnten. Gleichzeitig wäre es allerdings wünschenswert, dass diese Finanzmittel durch ein steuerfinanziertes Budget ausgeglichen werden würden, da diese Kosten nicht allein von der Gemeinschaft der Versicherten getragen werden sollten. Denn Pflege ist eine gesamtgesellschaftliche Schlüsseldienstleistung, deren fachliche Sicherstellung eine besondere Aufmerksamkeit erfordert. Zum Vergleich: Der steuerfinanzierte Pflegebonus in Bayern (Bayrisches Staatsministerium für Gesundheit und Pflege 2020) hatte ein Auszahlungsvolumen von ca. 80 Mio. Euro.

Anders, als bei der Sonderzahlung nach § 150a SGB XI, soll das Gesamtvolumen der Finanzierungsbasis jedoch nicht gleichmäßig an alle Pflegenden der Krankenhäuser in Deutschland verteilt werden, sondern anhand der Betroffenheit durch die Corona-Pandemie. Der Betroffenheitsgrad einer Klinik soll dem Lösungsvorschlag zufolge aus dem Verhältnis von Bettengröße und stationär behandelten COVID-19 Fällen ermittelt werden. Ist ein Krankenhaus aufgrund eines ausreichenden Betroffenheitsgrades anspruchsberechtigt, soll die Höhe des für das Krankenhaus vorgesehenen Gesamtbetrags jeweils zu 50% nach der Anzahl der COVID-19 Fälle und zu 50% nach der Anzahl des beschäftigten Pflegepersonals bemessen werden.

Dies kann als Hybridmodell der bislang diskutierten Ansätze von DKG (Pro-Kopf-Prämie für alle Pflegenden in gleicher Höhe) und GKV-SV (differenzierende Sonderzahlung für besonders betroffene Krankenhäuser und Pflegende) verstanden werden. Tatsächlich lässt sich der durch COVID-19 verursachte Belastungsgrad der einzelnen Krankenhäuser allerdings nicht allein durch die ICD Diagnose „Coronavirus-Krankheit-2019“ ermitteln, da es sich bei den pandemiebedingten Belastungen der Krankenhaus-Pflegenden um ein mehrdimensionales Geschehen handelt, dass sich nicht auf die Fallschwere an COVID-19 Diagnosen reduzieren lässt. Dies wäre so, als würde bei der Therapie einer Karzinomerkrankung lediglich der Primärtumor behandelt werden, während Metastasen und Sekundärtumore außer Acht gelassen werden. Von der Schwierigkeit einer eindeutigen, spezifischen Diagnosestellung, einer bis dato in der Fläche weitgehend unbekannten Erkrankung, ganz zu schweigen.

Das Prinzip der Leistungsgerechtigkeit, wonach diejenigen den höchsten Betrag erhalten, die die meisten COVID-19 Fälle behandelt haben, ist daher nicht zielführend. Jedenfalls nicht vor dem Hintergrund, dass der Pflegebonus für eine Berufsgruppe gedacht ist, die seither unter schwierigen Rahmenbedingungen arbeitet und sich seit Jahren in einer Gratifikationskrise befindet. Zudem hat die Bundesregierung die bisherige Ausnahme der Krankenhaus-Pflegenden vorrangig mit dem bestehenden Gehaltsgefälle zwischen Akut- und Langzeitpflege begründet (Landespflegekammer Rheinland-Pfalz 2020). Das Argument der unterschiedlichen Betroffenheit ist dagegen erst kürzlich aufgekommen.

Gleichzeitig ist es jedoch erfreulich, dass die Krankenhäuser belohnt werden, die die Möglichkeiten zur Personalaufstockung durch das Pflege-Personalstärkungsgesetz genutzt haben und nun dadurch ein höheres Prämienvolumen erhalten können.  

Anspruch auf die Sonderzahlung in Höhe von maximal 1.000 Euro sollen alle Pflegende in den bettenführenden Abteilungen haben, also alle Mitarbeitenden des Pflegedienstes, die durch das Pflegebudget finanziert werden. Wobei in Ausnahmefällen auch andere Kostenstellen miteinbezogen werden können (z.B. Mitarbeitende in der Notaufnahme). Dies gilt es ausdrücklich zu begrüßen, da die Prämie somit auch an Pflegende in den Ambulanzen und Funktionsdiensten ausbezahlt werden kann. Ebenfalls zu begrüßen gilt es, dass es sich um eine steuer- und sozialversicherungsfreie Sonderzahlung handeln soll, wie es gleichsam den Regelungen nach § 150a SGB XI entspricht. Unklar bleibt allerdings, ob auch Auszubildende einen Anspruch auf den Pflegebonus haben können.

Allerdings sollen die Auszahlungsmodalitäten, also der Personenkreis, der die Sonderleistung tatsächlich erhalten wird, sowie die Prämienhöhe, von den Krankenhausträgern, unter Einbindung der Mitarbeitervertretung, festgelegt werden. Diese stehen damit vor der kaum zu bewältigenden Aufgabe, gemeinsam mit der Mitarbeitervertretung, ein sozialverträgliches Auszahlungsverfahren zu vereinbaren. Eine Dilemmasituation, die so manche Ethikkommission beschäftigen könnte. Denn letztendlich konkurrieren die Krankenhäuser in Deutschland damit um die Höhe des pandemiebedingten Belastungsgrads. Zumal jede Klinik eine eigene Policy zur Verteilung des zugewiesenen Finanzvolumens finden muss, was in höchst unterschiedliche Partizipationschancen der beruflich Pflegenden münden kann.

Von Äpfeln und Birnen

Um die Dynamik dieses Verteilungsproblems zu veranschaulichen, genügt ein einfaches Rechenbeispiel: Setzt man das für den Pflegebonus vorgesehene Finanzvolumen von 100 Mio. Euro zu den rund 438.000 Mitarbeitenden im Pflegedienst der 1.898 Krankenhäuser in Deutschland ins Verhältnis (Statistisches Bundesamt 2018), ergäbe dies eine mittlere Prämie von ca. 228 Euro pro Person. Gleichzeitig besteht jedoch ein Anspruch auf einen Maximalbetrag von bis zu 1.000 Euro pro Pflegevollkraft, wobei das Finanzvolumen in diesem Fall lediglich für bis zu 100.000 Vollzeitkräfte in der Pflege ausreichen würde.

Diese Problematik setzt sich auf der Einrichtungsebene fort. Geht man von einem mittleren Prämienvolumen von ca. 52.700 Euro pro Krankenhaus aus, kann der Maximalbetrag von 1.000 Euro gerade einmal 52 Vollzeitkräften des Pflegedienstes ausbezahlt werden. Wobei ein durchschnittliches Krankenhaus rein rechnerisch 230 Mitarbeitende in der Pflege beschäftigt.

Selbstverständlich ist diese stark vereinfachende Modellrechnung nicht repräsentativ, da sich die individuellen Pflegeboni in Wahrheit aus mehreren, komplexen Faktoren zusammensetzen, wie der Anzahl der COVID-19 Diagnosen, den Krankenhausplanbetten, der Anzahl der Beschäftigten, dem Verhältnis von Voll- zu Teilzeitkräften, der Politik der Geschäftsführung, oder der Zusammenarbeit mit der Mitarbeitervertretung.

Die Quadratur des Kreises

Doch wer möchte dies entscheiden und verantworten? Während das Pflegemanagement dem Pflegebonus eher kritisch gegenübersteht, sind die Pflegenden selbst, verständlicherweise, mehrheitlich dafür. Was sich beispielsweise durch die hohe Zustimmungsrate (74,9%) in einer spontan durchgeführten Twitter-Umfrage mit 243 Teilnehmenden ausdrückt (siehe Abbildung). Ebenso befürwortet die Bevölkerung (82,8%) eine Erweiterung des Pflegebonus auf die Krankenhäuser, wie eine für Deutschland repräsentative Umfrage des Meinungsforschungsinstituts Civey mit 5002 Teilnehmenden zeigt (Grimm & Molter 2020).

Man muss keine Glaskugel besitzen, um vorherzusagen, dass den Kliniken dadurch massive Gerechtigkeitsdebatten und Verteilungskämpfe bevorstehen, was den Ursprungsgedanken, einer monetären Wertschätzung der beruflich Pflegenden in den Kliniken, Ad absurdum führt. Im Gegenteil – die Mitarbeitenden, die leer ausgehen, werden sich (zurecht) ungerecht behandelt fühlen. Denn die klinische Versorgung eines Patienten ist immer eine Teamleistung, die kostenstellenübergreifend, sowie durch verschiedenste Mitarbeitende in den Haupt- und Nebenprozessen erfolgt. Von daher ist in den vorliegenden Eckpunkten ein erheblicher Zündstoff zur Spaltung der Belegschaften in den Krankenhäusern vorhanden.

Letztlich haben alle Mitarbeitenden des Pflegedienstes einen Beitrag zur Bewältigung der Corona-Pandemie geleistet, da sie dazu bereit waren, ihre eigene Gesundheit (und die ihrer Lieben) für das Wohlergehen ihrer Patienten zu riskieren; und all das trotz der hohen Belastungen, sowie unzureichender Schutzausrüstung. Wodurch sich die beruflich Pflegenden in besonderem Maße für die Sicherstellung der Patientenversorgung während der Corona-Pandemie engagiert haben. Das gilt auch für die Mitarbeitenden, die in Kurzarbeit gehen mussten, denn ohne COVID-19 wären keine elektiven Termine abgesagt – oder Beatmungskapazitäten für den Ernstfall reserviert worden. Infolgedessen mussten die Kurzarbeitenden mit Gehaltseinbußen umgehen – und dass nur, weil sie in dem „falschen“ Fachbereich eingesetzt waren.

Auch dies gilt es wertschätzend anzuerkennen, weshalb eine gleichwertige Pro-Kopf-Prämie für die Pflegenden in den bettenführenden Abteilungen aus meiner Sicht noch der „gerechteste Ansatz“ für einen Pflegebonus in den Krankenhäusern darstellen würde. Falls dies vor dem Hintergrund der übrigen Berufsgruppen, die ebenfalls leer ausgehen, überhaupt so bezeichnet werden kann; denn der Pflegebonus in der Langzeitpflege hat alle in die direkte Versorgung eingebundenen Mitarbeitenden adressiert.

Von Bayern lernen

Hinzu kommt die Möglichkeit, den durch den Gesundheitsfonds finanzierten Prämienbetrag, um bis zu 500 Euro pro Person aufzustocken. Dies ist beispielsweise durch den Pflegebonus in Bayern bereits erfolgt, der im Übrigen die Pflegenden aller Versorgungsbereiche, das Rettungswesen, sowie die Behindertenhilfe, gleichermaßen adressierte (Bayrisches Staatsministerium für Gesundheit und Pflege 2020). Was sicherlich die Akzeptanz dieses Modells stark erhöhte.

Hierdurch kann sich die erwartungsgemäße Ungleichheit der einzelnen Prämien jedoch weiter verstärken, da der Länderzuschuss in starkem Maße von der Haushaltslage abhängig ist. Es ist daher absehbar, dass die Bundesländer, in denen sowieso schon bessere Rahmenbedingungen vorherrschen (bessere sachliche Ausstattung durch stärkere Investitionsförderung), voraussichtlich auch eher den Pflegebonus aufstocken können. So dass die Prämienhöhe nicht nur von dem Zufall der Betroffenheit, sondern auch von dem Zufall des Wohnorts abhängig ist.

Schlussbetrachtungen

Insgesamt stellt der Lösungsvorschlag zur Ausweitung des Pflegebonus auf die Krankenhäuser ein wichtiges Signal der Wertschätzung gegenüber den professionell Pflegenden in den Krankenhäusern dar. Allerdings weist die methodische Umsetzung einige Problemfelder auf, die gehörigen sozialen Zündstoff beinhalten.

Letztlich scheint es jedoch, bei allem guten Willen, durch den Pflegebonus mehr Verlierer als Gewinner zu geben. So dass es in Zukunft die grundsätzlichen Probleme der Pflegeberufe anzugehen gilt, damit die Notwendigkeit einer solchen Sonderzahlung entfällt.

Quellenangaben

Bayrisches Staatsministerium für Gesundheit und Pflege (Hrsg.). (2020). PRESSEMITTEILUNG Nr. 173/GP vom 02.07.2020. 351.248 Anträge auf Corona-Pflegebonus eingegangen. Bislang fast 80 Millionen Euro an Pflegekräfte ausbezahlt. Online im Internet [07.09.2020]

Corona-Prämie für Pflegekräfte im Krankenhaus: Lösungsvorschlag von GKV-Spitzenverband und Deutscher Krankenhausgesellschaft. Online im Internet [07.09.2020]

Das Elfte Buch Sozialgesetzbuch – Soziale Pflegeversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014, 1015), das zuletzt durch Artikel 5 des Gesetzes vom 19. Mai 2020 (BGBl. I S. 1018) geändert worden ist.

Grimm, C., Molter, N. (2020). Acht von zehn Deutschen wollen Corona-Bonus auch für Krankenhauspersonal. Augsburger Allgemeine. Online im Internet [07.09.2020]

Landespflegekammer Rheinland-Pfalz (Hrsg.). (2020). Sonderprämie muss mindestens für jede gefährdete Pflegefachperson gelten! Gesetzesbeschluss sieht Auszahlung weiterhin nur für Altenpflege vor – Besseres Vergütungsmodell muss auch ohne Krise Thema sein. Online im Internet [07.09.2020]

Statistisches Bundesamt (Hrsg.). (2018). Gesundheit. Grunddaten der Krankenhäuser: 2.6. Pflegepersonal in Krankenhäusern. Online im Internet [07.09.2020]

Stellungnahme des Deutschen Roten Kreuzes und des Verbandes der Schwesternschaften vom DRK zum Kabinettsentwurf eines Zweiten Gesetzes zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite vom 05.05.2020. Online im Internet [07.09.2020]